0120-553-605
下記フォームから必要事項をご記入の上、「確認する」ボタンをクリックしてください。
必須
ご用件
資料請求
見学予約
お問合せ(相談)
必須
お客様の情報をご記入ください
お名前
(例)鈴木一郎
フリガナ
(例)スズキイチロウ
E-Mail
(例)ichiro@platinum-care.jp
※携帯メールは使用できません
郵便番号
(例)123-4567
都道府県
【選択して下さい】
北海道
青森県
岩手県
秋田県
宮城県
山形県
福島県
栃木県
群馬県
茨城県
埼玉県
東京都
千葉県
神奈川県
山梨県
長野県
新潟県
富山県
石川県
福井県
静岡県
岐阜県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
福岡県
佐賀県
長崎県
大分県
熊本県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
(例)千代田区
上記以降の住所詳細
(例)霞が関1-1-1ハイツ101号室
お届け先の情報をご記入ください
郵便番号
(例)123-4567
都道府県
【選択して下さい】
北海道
青森県
岩手県
秋田県
宮城県
山形県
福島県
栃木県
群馬県
茨城県
埼玉県
東京都
千葉県
神奈川県
山梨県
長野県
新潟県
富山県
石川県
福井県
静岡県
岐阜県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
福岡県
佐賀県
長崎県
大分県
熊本県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
(例)千代田区
上記以降の住所詳細
(例)千代田区霞が関1-1-1ハイツ101号室
お届け先電話番号
(必須)
(例)03-1234-5678
下記についてお聞かせください
ご入居予定の方が
いらっしゃいますか?
(必須)
いる
いない
お客様とご入居予定の方
とのご関係
本人
親
親族
その他
ご入居予定の方のご年齢
【選択して下さい】
65歳未満
65-69歳
70-74歳
75-79歳
80-84歳
85-89歳
90-94歳
95歳以上
ご入居予定者様の介護度
をお聞かせください
【選択して下さい】
自立
要支援1
要支援2
要介護1
要介護2
要介護3
要介護4
要介護5
わからない
当ウェブサイトを
どちらでお知りに
なりましたか
(必須)
雑誌 雑誌名
フリーペーパー 雑誌名
街頭ポスター
大形看板
駅中広告
電車内広告(中吊り、電車窓上)
バス広告
新聞紙面広告
折込チラシ
ポスティングチラシ
ダイレクトメール
駅前配布チラシ
WEBバナー
WEBサイト サイト名
その他
ご質問などがありましたらご記入ください
ご質問など
プライバシーポリシー
に同意する
ご記入された内容をご確認の上、「確認する」ボタンをクリックしてください。
この段階では送信されません。
確認する
リセット
お気軽にお問い合わせください
0120-553-605
受付時間 9:00~21:00